各相关失能等级评估机构：
为进一步做好长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估工作，规范长护险失能评估程序，根据《盐城市医疗保障局盐城市民政局关于印发<盐城市长期护理保险失能等级评估管理办法>的通知》（盐医保发〔2024〕51号）相关规定，结合我县实际，现就开展长期护理保险失能等级评估机构遴选工作相关事项通知如下：
一、申请条件
失能等级评估机构申请成为长期护理保险失能等级定点评估机构，应具备以下条件：
（一）已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月，且近1年内(或自登记注册至申请时)无医保、人社、民政、卫健、市场监管等长期护理保险相关管理部门行政处罚(处理)记录；
（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，评估人员不少于10人，其中专职评估人员不低于50%；
（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员，配备符合本市长期护理保险信息系统(以下简称“信息系统”)联网要求的计算机管理系统，明确相应的管理和操作人员；
（四）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；
（五）承诺为所属专职人员参加社会保险，缴纳社会保险费；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
二、不予受理情形
评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）不符合申请条件的；
（二）提供虚假材料的或未按要求在规定时间内提交相关申请材料的；
（三）机构被列入失信单位名单的；
（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（五）法律法规规定的其他情形。
三、申请时间
2025年1月6日至2025年1月10日（工作日），逾期不再受理。
四、受理部门及地点
符合遴选条件的失能等级评估机构可自愿向滨海县医疗保险基金管理中心提出申请，具体受理地址：滨海县育才路166号（政务服务中心一楼1212），联系电话：0515-68112809。
五、申请程序及流程
（一）申请受理
符合遴选条件的失能等级评估机构向所在辖区的医保经办机构递交《滨海县长期护理保险定点评估机构申请表》（附件1）《从业人员名册》（附件2），并提供填表说明中所列的其他相关材料。材料齐全且符合申请条件的，医保经办机构予以受理；材料不全或不符合要求的医保经办机构应一次性告知其及时补正，逾期不补正的视为撤回申请。
（二）材料审核
医保经办机构通过资料审查、信息查询等形式，对申请机构的申报材料和信息、法定代表人、主要负责人或实际控制人、评估人员的信用状况等进行评估。申请资料经审核后符合条件的纳入评估范围。
（三）评估评审
申请受理期结束后的5日内，医保经办机构组织评估小组完成实地评估，评估评审结合申请机构的机构建设、制度管理、人员管理、服务管理等开展竞争性遴选，具体评分标准详见《滨海县长期护理保险失能等级评估机构评分表》（附件3），并确定拟新增滨海县长期护理保险失能等级评估机构名单。
（四）社会公示
对拟新增的滨海县长期护理保险失能等级评估机构名单，统一在滨海县人民政府网站（https://www.binhai.gov.cn/）、滨海县医疗保障局微信公众号进行公示,接受公众监督，公示期5个工作日，公示有异议且查实不符合定点条件的，不予纳入长期护理保险定点协议管理范围。
六、工作要求
遵循“公平、公正、公开、择优”的原则，医保经办机构根据长护险服务需要，按照申请受理、材料审核、评估评审、社会公示和确认名单等程序流程，对申请长护险定点服务的评估机构，开展遴选评分工作，遴选结果及时向社会公开，接受社会监督。评分满分100分，80分以上视为合格，确认合格后，方可取得长护险协议服务资质。
七、其他事项
（一）本次申请纳入长期护理保险失能等级评估的机构，以申请时间为准，须保持有关资质的稳定性。凡上述“申请流程”四个环节中任一环节，与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人不一致的，视作该机构自动放弃本次长护险定点申请。
（二）申请机构应严格按照本通知要求，如实填报相关执(营)业信息与申报资料，对提供材料的真实性和完整性做出承诺，不得弄虚作假。如机构有虚构、篡改材料等不诚信行为的，视作自动放弃本次定点申请。
（三）本次长护险失能等级评估机构遴选工作接受社会监督，监督电话：0515-89190288（滨海县医疗保障局待遇保障科）。
附件：1﹒滨海县长期护理保险定点评估机构申请表
2﹒失能评估从业人员名册
3﹒滨海县长期护理保险定点评估机构验收评估表
滨海县医疗保险基金管理中心
2025年1月3日
附件1
滨海县长期护理保险
定点评估机构申请表
申请单位（盖章）________________________
申 请 时 间_____________________________
填表说明
一、本表填写要求字迹工整清楚，内容真实。
二、申请单位提交本申请表时，需要附加以下材料：
1．非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的正、副本原件、复印件，营利性机构提供《营业执照》的正、副本原件、复印件。
2．业务用房产权证明或租赁合同原件、复印件，及本单位所处地理位置的方位图。
3．提供单位的开户行许可证原件、复印件，评估服务能力介绍资料、评估人员基本信息介绍材料。
4．《从业人员名册》（附件2）；业务负责人、评估人员劳动合同或劳务合同、资质证书、学历证书的原件、复印件；从业人员参加社会保险证明材料。
5．内部各项管理制度。
6．申请单位《法人和其他组织信用信息概况》。（登录信用中国网（https://www.creditchina.gov.cn），查询信用信息，下载信用信息报告）。
7．法定代表人、主要负责人或实际控制人、评估人员有效身份证复印件。
8．《滨海县长期护理保险定点评估机构验收评估表》（附件3）中规定的其它相关材料。
备注：上述材料均需加盖申请单位公章。
单位名称 | |||||||
单位地址 | |||||||
法人代表 | 身份证号 | 电话 | |||||
主要负责人 实际控制人 | 身份证号 | 电话 | |||||
经营性质 | 营利□非营利□ | ||||||
经营/执业许可证号 | 审批部门 | ||||||
单位开户银行 开户名及帐号 | |||||||
单位注册地 | |||||||
服务场所 情况 | 服务场所性质 | 服务场所面积 | |||||
自有□租赁□ | 建筑面积 | ||||||
租期 | 营业面积 | ||||||
业务管理 部门 | 负责人 | 联系电话 | |||||
专业资质 | 专业工作年限 | ||||||
人 员 构 成 | 职工总数 | 参加社保人数 | 劳动合同签订人数 | 返聘或劳务协议人数 | |||
评估人员 | 总人数 | 人 | |||||
医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理专业中级以上职称或技术等级，获得评估人员资格认证 | 人 | ||||||
申请单位 意见 |
以上情况以及所提供的申报资料均真实有效，如有提供虚假资料的，将按相关规定承担相应责任。
法人代表签字： 单位（盖章）：
年 月 日 | ||||||
附件2
从业人员名册
序号 | 姓名 | 性别 | 人员类型 | 身份证号码 | 专业 | 职称或技术等级名称 | 职称或技术等级级别 | 工作经验 （年） | 合同 类型 | 劳动合同(劳务协议)期限 | 专职 | 兼职 |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
7 | ||||||||||||
8 |
（不够填写，可另行附页）
单位名称（盖章）： 申报时间： 年 月 日
填写说明：人员类型填管理人员、评估员或评估专家；必须填写全部评估人员信息；职称或技术等级初级、中级、高级，若职称或技术等级无级别规定，可不填。
附件3
滨海县长期护理保险定点评估机构验收评估表
序号 | 评估内容 | 评分标准 | 得分 |
1 | 组织管理（10分） | 设立长期护理保险管理部门，明确长期护理保险业务负责人的得10分。 | |
2 | 内部管理制度(10分) | 具有完善的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等各项内部管理制度有一项得2分，最多得10分。 | |
3 | 失能评估工作方案（10分） | 具有完善的开展失能等级评估的工作方案，服务质量保证措施和承诺。根据方案完善及优良程度0-10分之间酌情打分。优秀8-10分；良5-7分；差0-4分。 | |
4 | 财务管理（5分） | 配备专业专职财务人员，得5分；配备专业兼职财务人员，得3分；无专业财务人员，得0分。（提供人员相关资质等证明材料） | |
5 | 劳动关系（10分） | 与从业人员签订劳动（劳务）合同，依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。法定劳动年龄段内人员全员参加职工养老保险、职工医疗保险的得10分，未参加1人扣2分，扣完为止。 | |
6 | 专业人员配备(50分) | 评估人员总数达10人（含）以上得10分，每少1人扣2分，扣完为止。 | |
专职评估人员占评估人员总数50%（含）以上得10分，每高5%加1分，最多加10分。 | |||
评估专家占评估人员总数50%（含）以上得20分，每减少5%扣2分，扣完为止。 | |||
7 | 业绩证明(10分) | 开展过民政、残联等政府部门统一组织的失能评估、高龄人员、伤残人员等评估工作，有一次得5分，最多得10分（提供相关合同或协议、开展相关评定工作的台账资料等证明资料，原件备查。） | |
8 | 硬件配备(5分) | 具有开展失能评估工作相适应的设施、设备、器材等，如血压计、听诊器、急救包、消毒液、录像摄影设备、车辆等，根据硬件条件的优良程度在0-5分之间酌情打分。优秀4-5分；良2-3分；差0-1分。 |
现场验收人员按照评估内容、评分标准逐条进行审核，验收人员不得少于2人。
验收人（签字）： 审核人（签字）： 申请单位盖章确认：