参保职工缴费多长时间才能享受报销待遇?

首次参加职工医疗保险以及中断缴费超过6个月的参保职工,自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇。与原政策“待遇享受与连续参保缴费时间相挂钩,连续参保缴费不满6个月的,医疗保险基金不予补偿;满6个月不满1年的,医疗费用限额为3万元;满1年不满2年的,医疗费用限额为5万元;满两年才能享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费,超过6个月以上的,在按规定补缴后,视同首次参保”相比,大大地缩短了参保职工享受报销待遇的期限规定,提高了保障的及时性。

例如:市民张先生,2019年1月28日首次参加职工医疗保险,按原政策,要到2019年7月1日才可以享受3万元医疗费用限额报销待遇,到2020年1月1日才可以享受5万元医疗费用限额报销待遇,到2021年1月1日才可以享受正常医疗保险报销待遇。而按新政策,到2019年4月1日就可以享受正常医疗保险报销待遇。

例如:市民梁女士,自2010年1月10日起参加职工医疗保险,2018年7月起中断缴费,一直到2019年4月10日才续保并补缴中断期间(9个月)费用,按原政策,梁女士视为从2019年4月10日首次参保,待遇享受与连续参保缴费时间相挂钩,要到2021年4月1日才可以享受正常医疗保险待遇。而按新政策,到2019年7月1日就可以享受正常医疗保险报销待遇。

在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我市职工医疗保险的,自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的,享受医疗保险报销待遇;转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴,期间发生的医疗费用,医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的,从续保当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇。此前发生的医疗费用,医疗保险不予报销。这项政策使流动到我市就业的人员可以及时转移医保关系,获得医疗保障,解除后顾之忧。

例如:王女士今年3月份从扬州流动到我市就业,流动前一直处于连续参保状态,在5月10日因急性阑尾炎到市一院住院治疗,治愈后出院。只要王女士于6月30日前办理转入手续,并补缴了4月到6月期间的医疗保险费,所发生的住院医疗费用尽管发生在转入续保之前,也是可以报销的;但王女士拖延到7月1日之后办理转入续保手续的话,到10月1日才可以享受医疗保险报销待遇,5月份发生的住院医疗费用,医疗保险不能报销。

我市城乡居民医保参保人员转入职工医保待遇享受如何衔接?

全市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的,自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销,在职工医疗保险基金中列支。

对参保职工就诊和费用结算手续有什么具体要求?

参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用,其在医疗保险定点医疗机构就医,年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用,医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用,应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

门诊普通疾病补偿待遇带来哪些新实惠?

参保职工当年个人医疗账户用完后,再自付500元(城镇低保、特困、重残人员为0元),在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为70%、60%、50%,年度内支付限额为1500元。

相比原政策,有以下两点变化:一是推进分级诊疗体系建设,增加了报销医疗机构的等级划分。原政策只分基层医疗机构报销70%、其他医疗机构50%两个层次。新政策分为一级及以下医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销50%三个层次。二是提高了医保基金支付额度。原政策可以纳入报销的医疗费用为2000元,支付限额为1400元(基层医疗机构)、1000元(其他医疗机构),新政策支付限额为1500元(不分医疗机构等级),参保人得到了更多的实惠。

门诊慢性病病种范围和补偿待遇有哪些新拓展?

新政策确定的慢性病病种有:高血压病(高危以上)、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。慢性病病种由原来的18种增加到20种,进一步扩大了病种范围。

患慢性病的参保职工,当年个人医疗账户用完后,再自付300元,在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为90%、80%、75%,年度内支付限额为3000元。比起原政策在职人员1200元、退休人员1500元的年度内支付限额,新政策的待遇总体提高一倍以上。

门诊特殊病定点就医管理在便民方面有何新提升?

门诊特殊病实行定点就医,每人可选择两家医疗机构就医,即时结算。相比原政策“特殊病定点医疗机构选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心”,可供选择的自由度进一步提高,更加地便民。

参保职工享受门诊报销待遇的条件有何变化?

门诊慢性病、特殊病享受报销待遇的前提条件,原政策规定中“个人医疗账户用完后”,新政策调整为“当年个人医疗账户用完后”,并且起付线和门诊报销后政策范围内由个人自付的费用可用个人医疗账户历年余额支付,放宽了享受条件,受益面得到扩大。

参保职工血液净化的医保待遇有何新提高?

患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化(含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流)年度费用6万元以内按实报销,超过6万元的部分按90%报销(其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%,其余费用纳入血液净化费用计算;血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销)。新政策将参保职工血液净化年度费用中按实报销的额度由“4万元”提高到“6万元”,超过6万元的部分按90%报销,进一步减轻了血透患者的个人负担,有效减少了因病致贫、因病返贫的发生。

住院起付线有什么新导向?

在三级或二级综合医疗机构的为700元/次,在一级或其他二级医疗机构的为500元/次,在镇(街道)医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的,仅需负担起付线的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。相比原政策,市内住院起付线分别下降了100元,适度拉开了不同等级医疗机构住院起付线差距,从政策导向上,鼓励基层首诊、分级诊疗、双向转诊。